La gestione clinica del paziente geriatrico

L’interesse per la “moderna geriatria” non è reso necessario soltanto dalle evidenti variazioni demografiche in atto, ma soprattutto dalla specificità dell’approccio clinico geriatrico per le svariate malattie, che caratterizzano la polipatologia associata alla polifarmacoterapia.

Tutto questo si traduce nelle frequenti disabilità e fragilità a cui vanno incontro i pazienti anziani e al peso del contesto socio-ambientale , che richiede un approccio di cura basato sulla centralità della persona più che sulla malattia servendosi quindi di un modello di valutazione che definiamo multidimensionale.

In questo scenario è evidente come nel paziente anziano tutto si presenta in maniera più complessa per via dei quadri subdoli a cui va incontro, come ad esempio la confusione mentale, le cadute, l’astenia, o dalla presenza di un evento acuto aspecifico come per esempio l’infarto del miocardio , dove il classico dolore toracico, può manifestarsi con sintomi aspecifici quali sincope/caduta, dispnea, disturbi gastrici, malessere generale, stato confusionale ecc.

Tutto questo determina per questi pazienti tempi di attesa per le cure più lunghi con minore indicazione ad interventi tempestivi, così che, potrebbe essere duramente compromessa la loro qualità di vita con maggior rischio di mortalità. Dunque l’approccio medico nell’anziano richiede di mantenere elevato il sospetto su condizioni frequenti e potenzialmente gravi per orientare tempestivamente la diagnosi e le scelte terapeutiche.

Con l’età aumentano i casi di malattie croniche a cui va data una risposta terapeutica in un progetto di pianificazione delle cure (polifarmacoterapia).

Il 10% degli accessi al Pronto Soccorso è legato ad eventi avversi da farmaci (si pensi all’uso degli antinfiammatori ). Pertanto uno degli obiettivi tipici della valutazione geriatrica ( come anche consigliato dalle linee guida ) è rappresentato dalla rivalutazione periodica della terapia farmacologica per definire rischi e benefici, questo anche in considerazione dell’aumentata incidenza di eventi avversi associata alla loro prescrizione in età avanzata.

La medicina geriatrica ha come suo obiettivo centrale lo “stato funzionale globale” dell’individuo, Quando questo viene compromesso si parla di “disabilità”, Valutarla risulta essenziale ad individuare i bisogni assistenziali della persona e fornisce una guida essenziale alle scelte terapeutiche.

Non va dimenticato come, una buona cura della persona anziana passa anche dall’ambiente di cura e, in particolare, da chi si occupa del malato ( caregiver) . Tradizionalmente gli anziani vengono assistiti a domicilio dalle proprie famiglie. Laddove non sia possibile si rende urgente una buona strutturazione della “rete dei servizi sociosanitari”, quali assistenza domiciliare, centro diurno e residenza sanitaria assistenziale, che prendono in cura una persona nel tempo per accondiscendere ai suoi bisogni.

Dunque la geriatria diviene da modello di cura basato sulla malattia a modello di cura basato sulla persona. Si identificano i bisogni le priorità la diagnosi, la prognosi attraverso : Obiettivi di cura , Selezione degli interventi (approccio multiprofessionale), Verifica degli obiettivi ed eventuale aggiornamento del piano.

Questo approccio costituisce la VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE GERIATRICA (VMDG) parte integrante della moderna metodologia medico geriatrica che si basa sullo studio del dominio fisico (disturbi nutrizionali, polifarmacoterapia, deficit sensoriali), dominio psicocognitivo (demenze, tono dell’umore, disturbo bipolare, diclotimico, schizoaffettivo), dominio socioeconomico (alti costi per spese mediche, per caregiver, per strutture semi o residenziali), e sulle condizioni ambientali (sicurezza dell’ambiente di vita abituale dell’anziano).

L’intero processo valutativo prevede il coinvolgimento di diverse figure professionali del campo sanitario e sociale (UNITA’ DI VALUTAZIONE GERIATRICA o UVG), Il geriatra , un infermiere (con competenze geriatriche, capace di gestire il percorso di cura nei diversi setting assistenziali, capace di addestrare il paziente e/o il caregiver nelle tecniche di prevenzione delle piaghe da decubito, delle cadute, dell’immobilità, nella gestione dell’incontinenza urinaria e fecale ecc.) , un fisioterapista , un terapista occupazionale, un consulente medico specialista differente dal geriatra , ma anche dietisti ed assistenti sociali ed, imprescindibile, la figura del medico di medicina generale (MMG) il quale costituisce il principale riferimento per garantire la continuità della cura.

Per ultimo non deve essere tralasciata la gestione negli anziani della fase terminale delle varie malattie definite “end stage”, infatti sono molto spesso praticate terapie usuali in presenza di fattori prognostici negativi e di un andamento clinico che si aggrava progressivamente.

In questi casi si dovrebbe considerare la qualità di vita del paziente ricorrendo alle cure palliative che migliorano la qualità di vita dei malati e delle famiglie, attraverso la prevenzione ed il sollievo della sofferenza per mezzo dell’identificazione precoce, della valutazione e del trattamento del dolore e di altri problemi fisici, psico-sociali e spirituali.

Obiettivi delle cure palliative sono: affermare il valore della vita, considerando la morte come un evento naturale, non prolungare nè abbreviare l’esistenza del malato, provvedere al sollievo del dolore e degli altri sintomi, considerare gli aspetti psicologici e spirituali, offrire un sistema di supporto per aiutare il paziente a vivere il più attivamente possibile sino al decesso, aiutare le famiglie del malato a convivere con la malattia e successivamente con il lutto. Per il medico pallativista, in sostanza, è importante la “surprise question” ovvero La “domanda sorprendente” : "quando visiti un malato, domandati se saresti sorpreso se morisse entro pochi mesi: se la risposta è ’no’ dai la precedenza alle sue preoccupazioni, al controllo dei sintomi, all’aiuto alla famiglia, alla continuità delle cure, al supporto spirituale. Per eliminare paure ed ansie, i malati cronici devono capire cosa sta accadendo. Quando vedi un malato sufficientemente malato per ’morire’ parlagli, aiutalo e discuti con lui di questa possibilità che è naturale e ineludibile".

CONCLUDENDO la Valutazione multidimensionale (VMD) permette di individuare i bisogni e le pratiche assistenziali, definire gli obiettivi di cura, realizzare un programma assistenziale individuale al fine di migliorare lo stato funzionale e la qualità della vita del paziente anziano riducendo inoltre il declino funzionale e la mortalità offrendo persino un servizio di cure palliative ed un trattamento di fine vita allo scopo di mantenere sempre elevata la dignità della vita della persona nella fase più fragile, della sua esistenza.

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Fausto Petricola Medico Responsabile UOCP ICOT Latina
Revisione: Fabio Antonelli Medico in Formazione Medicina Palliativa

Settembre 2023 © Fausto Petricola Medico Responsabile UOCP ICOT Latina